发布日期：2024-09-27 20:21    点击次数：95

2024 年 4 月， 国度卫健委发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）》[1] ，我将全文通读了一遍，索要了这版指南的更新重点张筱雨人体，这里作念一些回顾。

会诊影像会诊

超声会诊部分加多了全氟丁烷（商品名“示卓安”）超声造影的先容。全氟丁烷造影在肝脏外科的利用越来越多，主如果手术历程中匡助寻找在二维超声难以定位的病灶。顺带提一句，肠癌肝更动等更动性肝癌的病灶与肝现实之间的对比则愈加彰着。这项技巧的特色是显影时刻很长，不错无间 2 小时，给了咱们鼓胀的时刻来定位病灶，这一丝比血池造影剂六氟化硫通俗许多。 还有一些点不是更新，但值得一提，因为频繁在病例贪图时发现了这些问题：

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·增强影像扫描时不应该是准确的“动脉期”，而应该是“动脉晚期”，指的是：

动脉晚期（门静脉运转强化，平庸打针对比剂后约 35s 扫描）。

临床大夫需要领导辐照科技巧员调整扫描时刻，不然扫描不到典型的动脉期强化的肿瘤。

·需要对 PET/CT 技巧会诊肝癌的局限性有充分的了解：

PET/CT 对肝癌的会诊聪惠度和特异度有限，可动作其他影像学检讨的赞助和补充， 在肝癌的分期、再分期和疗效评价等方面具有上风。

这点在上一版指南里也有说起，但临床上照旧频繁会遇到 PET/CT 在肝细胞癌的会诊中被过度使用的情况。 引入了 scHCC 的认识，因为更早期的会诊可能不错匡助延伸生计。

直径 ≤1.0 cm 的肝癌界说为亚厘米肝癌（subcentimeter hepatocellular carcinoma，scHCC）。

病解析诊

典型的肝细胞癌不依赖于病理学检讨，但缺憾的是，咱们频繁照旧会遇到一些地方医保报销需要病解析诊。

具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，稳妥肝癌临床会诊尺度的患者，平庸不需要以会诊为指地点肝病灶穿刺活检。

HCC 的尺度汉文称呼是“肝细胞癌”。这个版块再次敕令了步骤称呼。

不保举使用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理学会诊称呼。

此外，对肝内胆管癌的称呼和夹杂型肝癌的界说也作念了流露：

2019 版《WHO 消化系统肿瘤分类》已不保举对 ICC 使用胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma）的病理学会诊称呼，且不保举对细胆管癌使用细胆管细胞癌（cholangiolocellular carcinoma）的病理学会诊称呼。

有学者提议以两种肿瘤身分占比分辨≥30% 动作 cHCC-CCA 的病理学会诊尺度， 然则当今还莫得外洋长入的 cHCC-CCA 两种组织学身分占比 的病解析诊尺度，有待于大样本多中心推敲。

关于某种肿瘤身分占比一丝时慎用 cHCC-CCA 的会诊。

关于裸露过新赞助或滚动治疗的手术切除标本，病理送检有新条件：

手术医师应在病理检讨肯求单上明确标注送检标本的部位、种类和数目，是否曾禁受滚动/新赞助治疗以及有策画与周期，敌手术切缘和攻击病变不错用染料或缝线加以象征。滚动/新赞助治疗后手术切除标本还应不雅察肿瘤坏死和间质反应的进度和限制。

澈底病理缓解（Complete pathologic response，CPR）的称呼改成了更为通用的病理澈底缓解（pathologic complete response）pCR）。

彰着病理缓解（MPR）的判断和界线作念了保举：

MPR 是指在术前治疗后，存活肿瘤减少到不错影响临床预后的阈值以下。 在肺癌推敲中常将 MPR 界说为肿瘤床残留肿瘤细胞减少到≤10%，这与肝癌术前经 TACE 治疗后， 肿瘤坏死进度与预后的联系性推敲成果也不异。然则在滚动/新赞助治疗的肝癌切除样本中，肿瘤床残留肿瘤细胞减少到几许有临床趣味，当今尚无明细目论，一般认为应至少减少 50% 以上。 提议对初诊为 MPR 的肿瘤标本进一步扩大取材限制加以明确。

肝癌的临床会诊和分期

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·当今的肝癌会诊门路图比拟复杂，从不开始 1cm 的结节，到 1-2cm 的结节，再到>2cm 的结节，对典型的影像学要领皆有了不同的条件。天然，临床会诊的大前提是“肝癌高危东说念主群”，如果莫得这个前提，则无法临床会诊，照旧需要依赖组织学会诊。·但有些界说不够详实，举例如何界说肝癌高危东说念主群，慢性乙肝或丙肝东说念主群、肝硬化患者笃信是高危东说念主群，但脂肪肝、肝纤维化患者算不算高危东说念主群，当今不够具体。AFP 无间升高也缺少精准的描写。·肝癌的分期系统莫得变化。需要注主义是，除了肿瘤学因素，CNLC 分期和 BCLC 分期系统之间还存在全身情况的互异。PS 1-2 分的患者在 BCLC 系统里径直被分为 C 期了，在 CNLC 分期里则不影响肿瘤分期。

治疗选用

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治疗旅途选用方面举座而言莫得大的变化。CNLC IIIa 期的首选治疗从 TACE 更新成了“TACE/+系统抗肿瘤治疗”，也等于说不错首选 TACE，也不错 TACE 聚拢系总揽疗。 值得一提的是，当今在西洋指南里，关于并吞门静脉癌栓的患者（十分于 BCLC C 期的一部分），首选治疗则是系总揽疗。其他分期的首选治疗莫得更新。

外科手术术后随访

肝癌手术后的复查有了明确的保举。个东说念主以为这点相等攻击，因为术后赞助治疗可能不一定让患者有生计获益，然则依期复查，尽可能在早期阶段发现肿瘤复发是不错让患者获益的。

肝癌术后 1～2 个月患者需复诊 1 次， 之后需每隔 3 个月密切监测影像学（超声显像，必要时选用动态增强 CT、动态增强 MRI 扫描以及 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 扫描）及血清 AFP、DCP 和 7 个 microRNA 组合等肿瘤学绚烂物的改革，2 年后可稳妥延伸至 3～6 个月，无间时刻提议终生随访。

滚动治疗

对“滚动治疗”的界说作念了更新：

滚动治疗指 不适捏术切除 的肝癌患者，经过烦躁后获笔直术切除的契机， 烦躁技能包括有功能的 FLR 滚动、 肿瘤学滚动等。

2022 年版的表述是：

滚动治疗是将 不成切除的 肝癌滚动为可切除肝癌，是中晚期肝癌患者赢得根治性切除和永恒生计的门路之一。 

这么一来，跟近期发布的《原发性肝癌滚动及围手术期治疗中国大家共鸣（2024 版）》作念到了长入。至于“不适捏术切除”的涵义，包括两种。一种是剩余肝体积（FLR）不及，另一种是肿瘤学不得当（CNLC IIb 和 IIIa 期），通过相应的 FLR 滚动和肿瘤学滚动，让这些患者从不得当调治为适捏术切除。 关于得当 ALPPS 的患者的选用有了具体的保举：

ALPPS 一般应放手于以下患者：年事 ＜65 岁、肝功能昔日（Child‑Pugh A 级，ICG-R15＜20%）、FLR 不及（昔日肝脏者，FLR/SLV＜30%； 伴有慢性肝病和肝损害者，FLR/SLV＜40%）、一般情状致密、 手术耐受力致密、无严重肝硬化、无严重脂肪肝、无严重门静脉高压症者。

关于肿瘤学滚动的技能也有了一些保举，包括局部治疗，格外是提到了 HAIC （肝动脉看管化疗）治疗的潜在上风，天然靶向聚拢免疫的系总揽疗仍然是滚动治疗的中枢。

新赞助治疗

对新赞助治疗的保举愈加宽松了一些，然则照旧只保举有高危复发因素的患者奉行新赞助治疗。有策画选用方面，除了强调 ORR，还强调疾病限度率，幸免有患者新赞助治疗不解锐，失去手术切除的契机。

赞助治疗

肝癌术后赞助治疗，因为 IMbrave050 推敲达到了 RFS 的主要推敲尽头，加多了对该成果的描写，并作念为 IA 类保举。消融术后赞助治疗的赞助治疗也反映地加多了描写。

其中 IMbrave050 推敲成果高慢，阿替利珠单抗聚拢贝伐珠单抗不错减少 28% 的术后复发更动风险 （凭证品级 1，保举 A）。

局部治疗

局部治疗部分，将”经动脉化疗栓塞“的篇幅更新成了”经动脉介入治疗“，加多了 HAIC 和 TARE（经肝动脉辐照性栓塞）的描写。对 HAIC 治疗的描写也愈加详实了。在重点评释里，加多了如下笔墨，把 HAIC 作念为 TACE 的补充治疗技能：

mFOLFOX-HAIC 治疗关于屡次 TACE 治疗产生浮松、 肝癌伴门静脉癌栓、肝外寡更动的肝癌患者，疗效优于索拉非尼治疗。

系总揽疗

系总揽疗方面，因为 CARES-310 和 RATIONALE-301 推敲达到了主要尽头，当今的一线治疗保举包括：

·阿替利珠单抗聚拢贝伐珠单抗·信迪利单抗聚拢贝伐珠单抗访佛物·卡瑞利珠单抗聚拢阿帕替尼·其他保举：多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单抗、索拉非尼和系统化疗。

二线治疗则包括：瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单抗、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗。 这些保举意见基本上是根据国内批准的稳妥证来的。至于临床用药如何选用，精华在重点评释里，这里径直摘录：

一线系统抗肿瘤治疗有策画不错优先选用阿替利珠单抗聚拢贝伐珠单抗、信迪利单抗聚拢贝伐珠单抗访佛物或甲磺酸阿帕替尼聚拢卡瑞利珠单抗。 多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单克隆抗体、索拉非尼八成 FOLFOX4 有策画的系统化疗仍然用于肝癌的一线治疗。

二线系统抗肿瘤治疗有策画， 在我国不错选用瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单抗、雷莫西尤单抗（血清 AFP 水平≥400 μg/L）、 卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗。关于一线禁受免疫聚拢有策画、 免疫单药或酪氨酸激酶禁绝剂单药治疗的患者，二线治疗有策画选用可根据疾病施展格局和具体一线有策画不同，选用批准的二线治疗药物，也可选用未始使用过的一线治疗的药物。

个东说念主以为，照搬药物的稳妥证固然是稳妥的选用，但不够纯真。举例，我依然保举仑伐替尼聚拢帕博利珠单抗（或其他 PD-1 抗体）作念为一线优选治疗；而索拉非尼照旧在多项 III 期推敲中疗效不如聚拢治疗有策画，不得当络续作念为 IA 类保举。 这些参考我前边的评释。二线治疗的选用除了要选用跟一线治疗不同的药物，还应该洽商药物的主要作用机理，不然在不同 PD-1 或 PD-L1 之间更换，获益的可能性很小，从一个泛靶点的靶向药物更换为靶点比拟少的药物张筱雨人体，获益的可能性也很小。

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